Klasifikace nádorů prsu

Klasifikační systém podle WHO

Mesenchymální nádory

Hemangiom Pseudoangiomatózní stromální hyperplázie (PASH) Myofibroblastom Inflamatorní myofibroblastický tumor (IMT) (inflamatorní pseudotumor, plasma cell granulom) Lipom Tumor z granulárních buněk Hemangiopericytom Benigní tumor z pochvy periferního nervu Sarkomy prsu

Hemangiom

Definice

Benigní tumory či malformace složené ze zralých cév.

ICD-O kód

9120/0

Histologická struktura

S vyjímkou angiomatózy většinou drobné (< 2 cm), ohraničené léze s homogenní strukturální úpravou tvořenou diferencovanými, neanastomozujícími cévními prostory kavernózního či kapilárního charakteru. Rostou interlobulárně, pouze tzv. perilobulární hemangiom (paradox) intimně prorůstá intralobulárně, ale původní uspořádání lobulu nenarušuje. Cytologicky jde o blandní tumorky bez mitotické aktivity. Organizující se trombóza může vyvolat komplexnější papilární endoteliální hyperplázii (Massonův fenomén) či kalcifikaci. Tzv. atypický hemagiom disponuje lehkou jadernou atypií a hyperchromázií při absenci dalších rysů evidentního angiosarkomu. Oproti drobným lokalizovaných kapilárním a kavernózním hemangiomům je tzv. angiomatóza rozsáhlý, cysticko-hemoragický proces složený z anastomozujících, lymfangiovaskulárních prostor disekujících difůzně parechymem žlázy. Angiomatóza nenarušuje strukturu lobulů, výstelka cévních štěrbin je plochá až atrofická.

Obrázky a legendy

Obr. 1 benigní kavernózní hemangiom s dilatovanými cévními štěrbinami a pravidelnou plochou endoteliální výstelkou. Obraz se neliší od běžných měkkotkáňových lokalizací.

Obr. 2 rozsáhlý, strukturálně homogenní, anastomozující labyrint širokých cévních štěrbin angiomatózy disektivně se šířících stromatem a nerozrušujících lobuly. Výstelka je plochá, bez atypií, v okolních vazivových septech snopce hladké svaloviny (makroskopicky se jednalo o objemný, hemoragický proces prostupující celé žlázové těleso)

Jiné informace

Diferenciální diagnostika je většinou snadná, někdy je ale rozlišení dobře diferencovaného (low-grade) angiosarkomu z limitované biopsie nemožné. Obecně jsou angiosarkomy větší, neohraničené léze, rozrušující původní lobulární uspořádání. Strukturálně jsou heterogenní s anastomozujícími, různě velikými cévními prostorami s papilárními endoteliálními projekcemi, na periferii se šíří formou kapilárních štěrbin neodlišitelných od okolních mormálních cév. Cytologicky se vyznačují i v nízce maligních formách jistou mírou atypie, s cvočkovitými bb. a mitotickou aktivitou.

Odkazy na recentní literaturu

1. Webb LA, Young JR : Case report: hemangioma of the breast - appearance on mammography and ultrasound. Clin. Radiol., 1996, 51: s. 523-524.
2. Morrow M, Berger D, Thelmo W : Diffuse cystic angiomatosis of the breast. Cancer, 1988, 62: s. 2392-2396.
3. Rosen PP: Vascular tumors of the breast. III. Angiomatosis. Am. J. Surg. Pathol., 1985, 5-9: s. 652-655.
4. Rossen PP: Rosen´s breast pathology, 2nd ed., chapter 40, Benign mesenchymal neoplasm. Lippincott and Williams and Wilkins, 2001, s. 789-806.
5. Jozefczyk MA, Rosen PP: Vascular tumors of the breast. II. Perilobular hemangiomas. Am. J. Surg. Pathol., 1985, 9: s. 491-503.

Pseudoangiomatózní stromální hyperplázie (PASH)

Definice

Benigní, mikroskopická či tumoriformní léze sestávající z anastomozujících štěrbinovitých pseudovaskulárních prostor, jejichž výstelku tvoří ploché, vřetenité stromální buňky.

ICD-O kód

Není

Histologická struktura

PASH tvoří štěrbinovitý labyrint zasazený do hyalinizovaného kolagenního intralobulárního stromatu s původními epilovými strukturami. Nejde o vaskulární lumina (cévní markery CD31 a FVIII jsou negativní, výstelku představují ploché, vřetenité elementy s imunofenotypem původního intralobulárního stromatu (pozitivní vimentin a CD34). Většinou jde o náhodný mikroskopický nález s event. další "patologií" v okolí, tumorifomní léze jsou makroskopicky či radiologicky nerozeznatelné od fibroadenomu. Možná je myoidní metaplázie stromálních buněk, popsány jsou dále buněčné varianty, které připomínají myofibroblastom.

Obrázky a legendy

Obr. 1 pseudoangiomatózní stromální hyperplázie tvořená systémem protáhlých, úzkých štěrbin připomínajících cévní proliferaci; výstelka však chybí, nebo ji tvoří ojedinělé, ploché původní stromální CD 34+ fibroblasty.

Jiné informace

Při vzniku PASH se nejspíše uplatňují i hormonální faktory, což dokládá jednak pozitivita ER a PR, jednak častá souvislost s fibroadenom či gynekomastií. Byla popsána zajímavá spojitost neurofibromatózy I. a gynekomastie s PASH, doprovázenou přítomností obrovských, vícejaderných stromálních buněk. Dif. dg. se PASH nesmí zaměnit za low-grade angiosarkom.

Odkazy na recentní literaturu

1. Ibrahim RE, Sciotto CG, Weidner N: Pseudoangiomatous hyperplasia of mammary stroma. Some observations regarding to its clinicopathologic spectrum. Cancer, 1989, 63: s. 1154-60.
2. Powell CM, Cranor ML, Rosen PP: Pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH). A mammary stromal tumor with myofibroblastic differentiation. Am. J. Surg. Pathol.,1995, 19: s. 270-277.
3. Zanetta M, Falconieri G, Lamovec J, et al.: Pseudoangiomatous hyperplasia of the mammary stroma: true entity or phenotype? Pathol. Res. Pract., 1998, 194: s. 535-540.

Myofibroblastom

Definice

Benigní vřetenobuněčný tumor vycházející z mamárního stromatu složený z myofibroblastů.

ICD-O kód

8825/0

Histologická struktura

Většinou solitární, ohraničené, expanzívně rostoucí tumory (velikost až několik cm) tvořené fascikulárně uspořádanými, oválnými až vřetenitými bb. protkané charakteristickými, výrazně eozinofilními, hyalinními, kolagenními pentlicemi. Atypie a nékróza se prakticky nevyskytují, mitotická aktivita je minimální a pravidelná; běžné jsou disperzně rozptýlené mastocyty. Variabilitu základní morfologie vytváří přítomnost lipomatózní, hladkosvaloné či osteochondromatózní složky, pokročilá myxoidní či hyalinní přeměna či výskyt obrovských vícejaderných bb. u některých případů. Vzácná, epiteloidní přeměna nádorových bb. nepříjemně napodobuje karcinom.

Obrázky a legendy

Obr. 1 fascikulární struktura myofibroblastomu tvořená pravidelnými, vřetenitými buňkami s lehce eozinofilní cytoplazmou a neostrými buněčnými hranicemi. Charakteristické je prostupující pentlicovitě uspořádané, hyalinní stroma. Obraz prakticky shodný se solitárním fibrozním tumorem v pleurální lokalizaci.

Obr. 2 benigní vřetenobuněčný, stromální tumor prsu v nejširším slova smyslu napodobující svým uspořádáním (sešikování jader) schwanom. Nádor byl S100 protein a CD34 negativní, pozitivní byly hormonální receptory a ojediněle desmin.

Jiné informace

Myofibroblastom se řadí do morfologicky a imunohistologicky pestré, ale kontinuální škály tvz. benigních vřetenobuněčných stromálních tumorů prsu. Jde o léze vycházející z intralobulárního (CD 34 a vimentin pozitivního) stromatu, kde fenotyp buněk kolísá od fibroblastu přes fibrohistiocyt, myofibroblast až po hladkosvalovou buňku. Strukturálně jde o proliferace připomínající jednou pouhou celulární fibromatózní lézi a myofibroblastom, jindy solitární fibrózní tumor či vřetenobuněčný lipom (lipomatózní myofibroblastom) nebo konečně leiomyom. Není vyjímkou vzájemné překrývaní výše zmíněného morfo- a imunofenotypu v rámci jedné léze, což jen potvrzuje vzájemnou příbuznost a společnou histogenezu v původním stromatu mléčné žlázy. Další běžně pozitivní markery této široké skupiny tumorů jsou hormonální receptory, bcl-2 protein, CD99 a desmin.

Dif. dg. je potřeba odlišit vzácnější mezenchymální léze např. typu nodulární fasciitidy, fibromatózy, inflamatorního pseudoturu či schwanomu a neurofibromu na straně jedné a vřetenobuněčných, metaplastických karcinomů na straně druhé.

Odkazy na recentní literaturu

1. Hamele-Bena D, Cranor ML, Sciotto C, et al.: Uncommon presentation of mammary myofibroblastoma. Mod. Pathol., 1996, 9: s. 786-790.
2. Gocht A, Bosmuller HC, Bassler R, et al.: Breast tumors with myofibroblastic differentiation: clinicopathologic observations in myofibroblastoma and myofibrosarcoma. Pathol. Res. Pract., 1999, 195: s. 1-10.
3. Magro G, Michal M, Bisceglia M: Benign spindle cell tumors of the mammary stroma: diagnostic criteria, classification and histogenesis. Pathol. Res. Pract., 20001, 197: s. 453-466.
4. Magro G, Michal M, Vasquez E, Bisceglia M: Lipomatous myofibroblastoma: a potential diagnostic pitfall in the spectrum of the spindle cell lesions of the breast.

Inflamatorní myofibroblastický tumor (IMT)
(inflamatorní pseudotumor, plasma cell granulom)

Definice

Tumor tvořený vřetenitými myofibroblasty s doprovodnou zánětlivou celulizací.

ICD-O kód

8825/1

Histologická struktura

Pseudotumorózně vyhlížejíci, vřetenobuněčná, fascikulární proliferace s hojnou, disperzní převážně lymfoplasmocelulární zánětlivou příměsí. Základní element je aktin pozitivní myofibroblast bez atypií, s možnou pravidelnou mitotickou aktivitou. Mikroskopicky neostře ohraničená léze vrůstající do okolní tukové tkáně.

Obrázky a legendy

Jiné informace

Klinicko-patologicky a biologicky značně heterogenní jednotka, daleko častější extramamárně (plíce, měkké tkáně, močový měchýř, LU, retroperitoneum, ...). Zahrnuje jak zánětlivé procesy (plasma cell granulom), tak nepochybné tumory - většinou low grade. Mohou recidivivovat, metastázy jsou raritou (inflamatorní fibrosarkom). U nádorových lézí se pravidelně nacházejí genetické změny (translokace) v oblasti ALK1 genu (krátké raménko 2. chromozomu). V prsu popsány pouze ojedinělé případy vesměs benigní povahy.

Dif. dg. nutno od IMT v mléčné žláze rozlišit jednak běžnější mezechymální proliferace typu nodulární fasciitidy a fibromatózy, zánětlivý pseudotumor v nejužším slova smyslu v rámci mastitidy a především metaplastický (vřetenobuněčný) karcinom (poslední fakt komplikuje často popisovaná exprese cytokeratinů v IMT).

Odkazy na recentní literaturu

1. Bisceglia M, Fusilli S, Zaffarano L, Fiorentino F, Tardio B: Inflammatory pseudotumor of the breast. Report of a case and review of the literature. Pathologica. 1995, 87: s. 59-64.
2. Chetty R, Govender D: Inflammatory pseudotumor of the breast. Pathology. 1997, 29: s. 270-271.

Lipom

Definice

Nádor tvořený zralými tukovými bb. bez známek atypie.

ICD-O kód

8850/0

Histologická struktura

Vzhledem objemu tukové tkáně mléčné žlázy jsou poměrně vzácné. Mikroskopicky se prakticky neliší od normální tkáně, důležitá je makroskopie uzlovité tukové proliferace s tenkým pouzdrem. Mohou být protkány hyalinními fibrózními pruhy či rozsáhle myxoidně přeměněné. Sekundární regresívní změny zahrnují nekrózu, lipogranulom, dystrofickou kalcifikaci atd., které jsou následkem traumatu či alterace cévního zásobení. Jako varianty se uvádějí angiolipom, vřetenobuněčný lipom, chondrolipom či adenolipom. Posledně jmenovaný, integrující vedle tukové tkáně epiteliální komponentu, někteří klasifikují jako hamartom.

Tumor z granulárních buněk

Definice

Benigní tumor (pravděpodobně "schwanovského" původu) sestávající z oválných buněk s eozinofilní, jemně granulovanou cytoplazmou.

ICD-O kód

9580/0

Histologická struktura

Relativně vzácný tumor se shodným obrazem jako v běžnějších lokalizacích (hlava a krk, kůže). Solidní, alveolární či trabekulární uspořádaní vytvářejí oválné až epiteloidní, blandně vyhlížející bb. s hojnější, eozinofilní, charakteristicky granulovanou, PAS pozitivní cytoplazmou, což je způsobeno nahromaděním lyzozomů. Nádor je neostře ohraničený a vrůstá do okolní tukové tkáně.

Obrázky a legendy

Obr. 1 solidní hnízda epiteloidních elementů. tumoru z granulárních buněk. s výrazně eozinofilní, jemně granulovanou cytoplazmou infiltrující okolní tuk. Obraz připomíná šíření histiocytoidního (apokrinního) karcinomu. Důležitým rysem jsou nápadně drobná jádra bez atypií.

Obr. 2 diagnostická pozitivita nádorových buněk při imunohistochemické detekci S100 proteinu.

Jiné informace

Klinicky, radiologicky, makroskopicky imituje karcinom. Morfologie se může blížit tzv. histiocytoidnímu karcinomu; na tumor z granulárních bb. je potřeba především myslet (zejména v "core"" biopsii) a při rozpacích provést imunohistochemii, která je určující (S100 protein pozitivní, cytokeratiny negativní). Při neúplné extirpaci mohou recidivovat, vzácně se vyskytují multifokálně. Raritní jsou maligní varianty.

Odkazy na recentní literaturu

1. Damiani S, Koerner FC, Dickersin, at al.: Granular cell tumor of the breast. Virch. Arch., 1992, 420: s. 219-226.
2. Gibbons D, Leitch M, Coscia J: Fine needle aspiration cytology and histologic findings of granular cell tumor of the breast. Review of 19 cases with clin./radiol. correlation. Breast, 2000, 6: s. 27-30.
3. Ordonez NG: Granular cell tumor: a review and update. Adv. Anat. Pathol., 1999, 22: s. 186-203.
4. Boulat J, Mathoulin MP, Vacheret H: Granular cell tumors of the breast. Ann. Pathol., 1994, 14: s. 93-100.
5. Chetty R, Kallan MR: Malignant granular cell tumor of the breast. J. Surg. Oncol., 1992, 49: s. 135-137.

Hemangiopericytom

Definice

Kompaktní nádorová proliferace vřetenitých buněk kolem charakteristicky větvených, "parožnatých" cév.

ICD-O kód

Histologická struktura

Vzácný, ostře ohraničený, velmi buněčný low-grade tumor, tvořený storiformně uspořádanými, vřetenitými elementy s malým množstvím cytoplazmy, který je protkán bohatou cévní sítí s charakteristickým úhlovitým větvením (strukturální analogie bežnějších měkko-tkáňových lézí). Imunohistochemicky reaguje prakticky pouze vimentin.

Obrázky a legendy

Jiné informace

Jde o tumor s dobrou prognózou, diferenciálně diagnosticky nutno odlišit od jiných vzácných primárních či metastatických sarkomů s hemangiopericytoma-like uspořádáním a s podstatně horší biologií - synoviální sarkom, maligní schwanom, MFH, atd.

Odkazy na recentní literaturu

1. Talwar S, Prasad N, Ganhi S, Prasad P: Hemangiopericytoma of the adult male breast. Int. J. Clin. Pract., 1999, 53: s. 369-374.
2. van Kints MJ, Tjon A, Tham RTO: Hemangiopericytoma of the breast: mammographic and sonographic findings. Am. J. Roentgenol., 1994, 163: s. 61-63.
3. Rosen PP: Rosen´s breast pathology, 2nd ed., chapter 41, Sarcoma of the breast. Lippincott and Williams and Wilkins, 2001, s. 823-825.

Benigní tumor z pochvy periferního nervu

Definice

Benigní tumory z pochvy periferního nervu vycházející ze schwanových bb. (schwanom), perineuriálních buněk (perineuriom) a mixtury schwanových, perineuriálních a fibroblastických bb. (neurofibrom)

ICD-O kód

Histologická struktura

Ohraničené, u neurofibromu opouzdřené, vřetenité, mesenchymální proliferace s charakteristickým šikováním jader či myxoidním rozvolněním základní struktury, identického vzhledu jako v měkkých tkáních, jsou v mléčné žláze velmi vzácné. Při nálezu neurofibromu potřeba vyloučit asociaci s neurofibromatózou typu I. Diferenciální diagnostika spočívá v odlišení pestré skupiny benigních vřetenobuněčných stromálních lézí - např. myofibroblastomu. Typická je exprese S100 proteinu event. EMA.

Obrázky a legendy

Obr. 1 Benigní schwanom prsu napodobující vřetenobuněčný metaplastický karcinom či sarkom

Jiné informace

Odkazy na recentní literaturu

1. Gultekin SH, Cody HS, Hoda SA: Schwannoma of the breast. South. Med. J., 1996, 89: s. 238-239.
2. Sherman JE, Smith JW: Neurofibromas of the breast and nipple areolar area. Ann. Plast. Surg., 1981, 7: s. 302-307.

Sarkomy prsu

Definice

V této lokalizaci nesmírně vzácné (kromě angiosarkomu) primární sarkomy typu liposarkomu, rhabdomyosarkomu, chondro- a osteosarkomu a leiomyosarkomu, které jsou morfologickou analogií měkkotkáňových a kostních tumorů.

ICD-O kód

Histologická struktura

Mikroskopická struktura se neodlišuje od klasických nádorů v měkkotkáňových a kostních lokalizacích. V prsu se však podstatně častěji vyskytují jako heterologní komponenta metaplastických karcinomů či maligního fyloidního tumoru. Nelze vyloučit, že některé zdánlivě primární sarkomy prsu jsou původní sarkomatoidní karcinomy a fyloidní tumory, kde mezenchymální složka kompletně přerostla a zatlačila originální epiteliální součást nádor. Takovéto tumory se prognózou a způsobem metastázování se již neliší od sarkomů. Při nálezu sarkomu v prsu je nutno vždy myslet i na metastázu.

Velikost angiosarkomů (AS) přesahuje většinou 2 cm a jde o neostře ohraničené, prokrvácené tumory. Stupeň diferenciace zahrnuje pestrou škálu od dobře diferencovaných lézí podobných hemangiomům až po high-grade tumory epiteloidního vzhledu. Nízce maligní AS tvoří anastomozující labyrint cévních štěrbin a krevních jezírek difúzně infitrující intralobulární stroma. Častým nálezem je alespoň ložiskově neuspořádaná papilární endoteliální proliferace s naznačenými jadernými hyperchromáziemi. Běžná je intralezionální strukturální variabilita a kombinací ložisek různého stupně diferenciace, kdy typicky na periferii nádoru blandní cévní lumina infiltrativně prostupují tukovou tkáň a rozlišení od angiolipomu či původní tkáně je pak mnohdy možné. Rozmanitost morfologie zahrnuje rovněž kapilární, "pseudoangiomatózní" či vřetenobuněčnou variantu. High-grade AS jsou nediferencované, spíše solidní nádory s abortivní tvorbou primitivních cévních lumin, kde často v diferenciální diagnóze připadá v úvahu spíše high-grade karcinom. Vaskulární imunofenotyp dokládá pozitivita cévních markerů jako je FVIII, CD31 a CD34.

Obrázky a legendy

Obr. 1 Pleomorfní liposarkom prsu s charakteristickými obrovskými lipoblasty s mnohočetnými vakuolami utlačujícími jádro.	Obr. 2 Oxyfilní cytoplazma epiteloidních a vřetenitých buněk primárního embryonálního rhabdomyosarkomu s příčným pruhováním
Obr. 3 Exprese desminu v primárním rhabdomyosarkomu prsu	Obr. 4 Šíření labyrintu cévních prostor v dermis u postradiačního diferencovaného angiosarkomu

Jiné informace

Angiosarkomy prsu lze rovněž dělit na primární a sekundární. Sekundární zahrnují jednak postradiační AS hrudní stěny po ablaci prsu či kožní AS po konzervativní terapii a adjuvantní radiací; jednak nyní již méně časté AS v terénu lymfedému při ablaci axily (Stewart-Treves sy). Vznik postradiačního angiosarkomu nesouvisí s dávkou radiace, jeho incidence narůstá. Průměrná doba vzniku po aplikaci radiace je cca 7 let, riziko vzniku asi 15 vyšší než u běžné populace. Velmi vzácně tvoří primární AS heterologní komponentu fyloidního tumoru. Morfologie není pro výše uvedené subtypy patognomonická.

Od kožního postradičního AS se liší tzv. atypická vaskulární léze, což je makulopapulární kožní eflorescence v místě radiace charakterizovaná anastomozující spletí cévních štěrbin disekujících dermální kolagen. Lumen jsou prázdná, výstelka je hyperchromní a v okolním vazivu jsou patrné lymfoidní infiltráty; léze je dobře ohraničena, postrádá kvality postradičního AS a je benigní. Nedávné studie však poukazují na morfologickou a biologickou variabilitu AVL a naznačují, že by se mohlo jednat o kontinuální spektrum cévních proliferací s doloženými případy přechodu v jasnou malignitu. Popsány jsou léze velikosti až 6 cm.

Odkazy na recentní literaturu

1. Falconieri G, Della LD, Zanconati F: Leiomyosarcoma of the breast: report of two new cases and review if the literature. Am. J . Clin. Pathol., 1997, 108: s, 19-25.
2. Silver SA, Tavassoli FA: Primary osteogenic sarcoma of the breast: a clinicopathologic study of 50 cases. Am. J. Surg. Pathol., 1998, 22: s. 925-933.
3. Hays DM, Donaldson SS, Shimada H, et al.: Primary and metastatic rhabdomyosarcoma in the breast: neoplasm of adolescent females. Med. Pediatr. Oncol., 1997, 29: s. 181-89.
4. Herrera LJ, Lugo-Vicente H: Primary embryonal rhabdomyosarcoma of the breast in an adolescent female: a case report. J. Pediatr. Surg., 1998, 33: s. 1582-84.
5. Arbabi L, Warhol MJ: Pleomorphic liposarcoma following radiotherapy for breast carcinoma. Cancer, 1982, 49: s. 878-880.
6. Austin RM, Dupree WB: Liposarcoma of the breast: a clinicopathologic study of 20 cases. Hum. Pathol., 1986, 17: s. 906-913.
7. Rosen PP: Rosen´s breast pathology, 2nd ed., chapter 41, Sarcoma of the breast. Lippincott and Williams and Wilkins, 2001, s. 829-856.
8. Kindblom LG, Stenman G, Angervall L: Morphological and cytogenetical studies of angiosarcoma in Stewart-Treves syndrome. Virch. Arch., 1991, 419: s. 439-445.
9. Rosen PP, Kimmel M, Ernsberger D: Mammary angiosarcoma. The prognostic significance of tumor differentiation. Cancer, 1988, 9: s. 659-665.
10. Tavassoli FA: Pathology of the breast. 2nd ed., Appleton and Lange, Stamford, 1999.
11. Brenn T, Fletcher CDM. Postradiation vascular proliferations: an increasing problem. Histopathol 2006; 48: 106-114.
12. Brodie C, Provenzano E. Vascular proliferations of the breast - a review. Histopathol 2008; 52: 30-44.
13. Fodor J, Orosz Z, Szabo E. Angiosarcoma after conservation treatment for breast carcinoma: our experience and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 499-504.