Klasifikace nádorů prsu

Klasifikační systém podle WHO

Intraduktální papilární neoplazie

Definice

Papilárně konfigurované proliferace s podpůrnou stromovaskulární sítí s přítomností či absencí bazální myoepiteliální vrstvy. Mohou se nacházet v různých etážích duktálního systému od bradavky až po periferní dukto-lobulární jednotku (TDLU). Jsou buď benigní (papilom, atypický papilom) nebo maligní (papilokarcinom).

ICD-O kód

Histologická struktura

Papilom určuje pravidelná, většinou kubická nebo cylindrická pravidelná výstelka s kontinuálním bazálním myoepiteliálním lemem. Mitózy se prakticky nevyskytují; nekróza pouze při infarktu, který je provázen rozsáhlou dlaždicovou metaplázií. Solitární centrální papilom je uložen ve velkých mlékovodech pod bradavkou (dvorcem) a často se projevuje hemoragickou sekrecí. Mnohočetné periferní papilomy postihující TDLU jsou nehmatné, často náhodným nálezem při skríningu mikrokalcifikací a jsou rizikovější. Termín mnohočetná papilomatóza se doporučuje ponechat pouze pro specifickou klinicko patologickou jednotku - juvenilní papilomatóza. Běžné jsou v papilomu epitelové a strukturální změny jako např. apokrinní metaplázie, běžná i atypická duktální hyperplázie, oseální a chondroidní přeměna stromatu, pokročilá skleróza, sklerózující adenóza, atd. Zdánlivě nepřehledné tubulární uspořádání se v posledním případě nesmí zaměnit za invazívní růst. Tzv. atypický papilom slouží k pojmenování lézí, kde solidní či kribriformní epiteliální proliferace, postihující proměnlivý rozsah tumoru (arbitrárně 30-90%), vykazuje různý stupeň atypií. Hodnocení je subjektivní a na konci této škály je výsledný obraz neodlišitelný od běžného low grade in situ duktálního karcinomu. Pakliže jsou tyto změny omezeny pouze na vlastní papilární lézi a nevyskytují se v okolních duktech, chování je benigní a prognóza se neliší od benigního papilomu. Spolehlivý nález jasného benigního intraduktálního papilomu v CNB (core needle biopsy) dle některých autorů již nevyžaduje nevyžaduje následnou excizi.

Papilokarcinom určují nepochybné strukturální a cytologické atypie s vymizením souvislé myoepiteliální vrstvy, která však může ložiskově, zejména na periferii duktu, částečně perzistovat. Běžná je mitotická aktivita a může se vyskytnout i drobná nekróza; uspořádání je buď čistě papilární nebo má podobu low grade solidního či kribriformního duktálního in situ karcinomu. Komplexní úprava někdy zastírá původní papilární struktruru. Nádorové buňky mohou mít vzácně i vřetenitý tvar, jindy disponují objemnou oxyfilní, jemně zrnitou cytoplazmou s produkcí hlenu a známkami neuroendokrinní diferenciace. Tento posledně jmenovaný typ, příznačný svým solidním uspořádáním, úzce souvisí s problematikou "mucocele-like" lézí a low grade mucinózním (koloidním) invazívním karcinomem.

Odlišení papilokarcinomu od papilomu resp. atypického papilomu je občas komplikované a mimo jiné může napomoci i vzhled v okolních duktech. Nález nepochybného in situ duktálního karcinomu v bezprostředním okolní sporné papilární léze svědčí pro její maligní charakter. Vzácně se mohou v papilokarcinomu vyskytnout objemnější, ostře hraničené, světlejší elementy uložené na stromoepitelovém rozhranní papil - tzv. globoidní buňky, které nepříjemně napodobují myoepitelie nebo pagetoidně rostoucí lobulární karcinom v benigním papilomu. Rozlišení papilomu od papilokarcinomu je mnohdy nemožné v peroperační biopsii.

Časté sekundární regresívní změny papilokarcinomu snadno vytvářejí mylný dojem invazívního růstu. Bezpečnou známku invaze představuje přítomnost nádorových struktur (které však již většinou nemají papilární charakter) mimo fibrotizovanou rozšířenou stěnu duktu nebo přímo v tukové tkáni. Předchozí výkon (CNB) nezřídka způsobí arteficiální zavlečení epitelových trsů do stromálních štěrbin a nesmí se zaměnit za lymfangioinvazi.

Obrázky a legendy

Obr. 1 komplikovaná komplexní tubulopapilární struktura benigního papilomu	Obr. 2 konfigurace typického intracystického papilokarcinomu s vrstvenou atypickou výstelkou a absencí myoepiteliálního lemu
Obr. 3 pseudoinvazívní růst tubulárních epiteových formací do sklerotizovaného pouzdra solidního in situ papilokarcinomu (nejde o pravou invazi)	Obr. 4 tzv. solidní papilární neuroendokrinní in situ karcinom (oxyfílie a zrnitost cytoplazmy korelují s neuroendokrinní diferenciací a excesívní hlenovou produkcí), kde původní papilární úpravu dokládají stromovaskulární terčíky
Obr. 5 pagetoidní proliferace tzv. globoidních basálních buněk v papilokarcinomu, které napodobují benigní myoepitelie nebo vrůstající lobulární karcinom	Obr. 6 nepřítomnost myoepitelií v papilokarcinomu při imunohistochemickém průkazu hladkosvalového aktinu (pozitivní kontrola stromovaskulárních hnízd)

Jiné informace

Nález atypické resp. nejasné papilární léze v CNB by měl být vždy verifikován dostatečně širokou excizí, zejména pro možný nález závažných změn v duktech v bezprostředním okolí vyšetřovaného útvaru. Na druhou stranu je potřeba vnímat atypickou papilární proliferaci i vlastní intracystický papilokarcinom (bez spolehlivé invaze) jako in situ léze, kde excize s dostatečným bezpečnostním lemem je výkon naprosto postačující a mastektomie s exenterací axily jsou nepřiměřené a zbytečně mutilující.

Podmínkou konzervativního přístupu je kompletní samplig. Je zřejmé, že důvodem častých recidiv a vzniku invazívního karcinomu byl především patologický nález v sousedních duktech originální papilárního novotvaru. To rovněž vysvětluje popisované rizikovější chování mnohočetných periferních papilárních neoplázií.

Odkazy na recentní literaturu

1. Lefkowitz, M., Lefkowitz, L., Wargotz, E.S.: Intraductal (intracystic) papillary carcinoma of the breast and its variants: a clinicopathologic study of 77 cases. Hum. Pathol., 1994, 25: s. 802-809.
2. MacGrogan, G., Tavassoli, F.A.: Central atypical papillomas of the breast: a clinicopathological study of 119 cases. Virchows Arch., 2003, 443: s. 609-9-617.
3. Page, D.L., Salhany, K.E., Jensen, R.A., Dupont, W. D.: Subsequent breast carcinoma risk after biopsy with atypia in a breast papilloma. Cancer, 1996, 78: s. 258-266.
4. Renshaw, A.A., Derhagopian, R.P., Tizol-Blanco D.M., Gould, E.W.: Papillomas and atypical papillomas in breast core needle biopsy specimens - risk of carcinoma in subsequent excision. Am. J. Clin. Pathol., 2004, 122: s. 217-221.
5. Rosen, P.P.: Papillary neoplasms of the breast. In: Rosen´s breast pathology, 2nd. ed., Lippincott and Williams and Wilkins, 2001.
6. Collins LC, Schnitt SJ. Papillary lesions of the breast: selected diagnostic and management issues. Histopathol 2008; 52: 20-29.
7. Coyne JD. Invasive solid papillary breast carcinoma with papillary metastasis. Histopathol 2007; 50: 515-516.
8. Mulligan AM, O´Malley FP. Metastatic potential of encapsulated (intracystic) papillary carcinoma of the breast: a report of 2 cases with axillary lymph node micrometastases. Int J Surg Pathol 2007; 15: 143-147.